Как Мы Слабеем?

Операции по лечению ожирения способствуют снижению веса за счёт уменьшения объёма желудка, нарушения всасывания питательных веществ в кишечнике (в случаях, когда часть тонкой кишки обходится) либо сочетания этих двух механизмов. Кроме того, такие операции вызывают гормональные изменения. Сегодня почти все эти вмешательства могут выполняться лапароскопически .

Операции по лечению ожирения

Среди наиболее часто выполняемых во всём мире операций по поводу избыточного веса (ожирения) лидирующее место занимает операция по уменьшению желудка (рукавная гастрэктомия) . Второе и третье места занимают гастрошунтирование и мини-гастрошунтирование. Регулируемое бандажирование желудка, которое когда-то применялось очень часто, сегодня используется редко и считается практически оставленным методом. Кроме того, у отдельных пациентов проводится операция дуоденального переключения , при которой обходится значительная часть кишечника. Итак, как происходит снижение веса?

Рукавная гастрэктомия (Sleeve Gastrectomy, уменьшение желудка)

Лапароскопическая рукавная гастрэктомия — это хирургическая методика, при которой 80% желудка удаляется с помощью специального устройства, называемого степлером.

Изначально она применялась у пациентов с выраженным ожирением и высоким операционным риском как первый этап двухэтапной операции дуоденального переключения (вмешательства с уменьшением длины функционирующего кишечника), однако впоследствии было установлено, что она эффективна и достаточна как самостоятельная бариатрическая операция. Сегодня это наиболее часто выполняемая операция в США и Европе; на неё приходится около 60% всех бариатрических вмешательств.

Рукавная гастрэктомия действует несколькими способами. Прежде всего, поскольку новый желудок значительно меньше по объёму, чем обычный, чувство насыщения возникает после употребления небольшого количества пищи. Однако основное действие этой операции связано с изменениями кишечных гормонов.

В верхней части желудка, называемой дном, вырабатывается гормон грелин. Он стимулирует чувство голода и желание постоянно принимать пищу. Поскольку во время операции удаляется и область дна желудка, где вырабатывается этот гормон, чувство голода на длительное время подавляется, что облегчает снижение веса.

Кроме того, под влиянием различных гормональных изменений возможно полное или почти полное улучшение течения сахарного диабета. Исследования показали, что рукавная гастрэктомия в краткосрочной перспективе по эффективности снижения веса и улучшения течения сахарного диабета сопоставима с гастрошунтированием. Частота осложнений после этой операции также значительно ниже, чем после гастрошунтирования.

В нашей серии, включающей более 1000 операций рукавной гастрэктомии с наблюдением почти до десяти лет, показатели успеха очень высоки. Даже по итогам двухлетнего наблюдения доля потери избыточной массы тела у наших пациентов составила 84% , что значительно выше указанных среднемировых показателей (60–70%).

Преимущества рукавной гастрэктомии

1. Ограничивающий приём пищи эффект сохраняется длительное время и позволяет насыщаться небольшими порциями.
2. Сравнительные исследования показали, что операция обеспечивает столь же эффективное и быстрое снижение веса, как гастрошунтирование. По данным многих исследований, через пять лет доля потери избыточной массы тела превышает 50%, и большинству пациентов удаётся сохранить достигнутый вес. Операция обладает гормональным действием. Согласно последним научным данным, её положительное влияние на сахарный диабет 2 типа на ранних стадиях сопоставимо с гастрошунтированием; даже у пациентов с тяжёлым диабетом длительностью более десяти лет существенной разницы в эффективности между этими методами не выявлено.
3. Функциональная анатомия не изменяется, уменьшается только объём желудка. Все органы сохраняют своё естественное положение. В отличие от гастрошунтирования, расположение кишечника не меняется. Если пациент снова набирает вес, сохраняется возможность выполнить другую операцию, например шунтирование.
4. Послеоперационная боль обычно незначительна. Срок пребывания в стационаре и период восстановления короткие. Операция выполняется через небольшие проколы в области живота.

Недостатки рукавной гастрэктомии

1. Поскольку удаляется 80% желудка, операция является необратимой.
2. Может привести к длительному дефициту витаминов.
3. В долгосрочной перспективе, после пяти лет, риск повторного набора веса составляет 20–30%.

Гастрошунтирование

Гастрошунтирование до широкого распространения рукавной гастрэктомии считалось золотым стандартом. Операция гастрошунтирования состоит из двух этапов. Сначала часть желудка отделяется для формирования небольшого желудочного резервуара объёмом около 30–40 мл. Затем тонкая кишка пересекается в определённом месте, и её нижняя часть соединяется с уменьшенным желудком. Оставшаяся часть кишечника повторно соединяется с тонкой кишкой ниже. Таким образом, объём желудка уменьшается, насыщение наступает при меньшем количестве пищи, а всасывание питательных веществ снижается за счёт обхода определённого участка тонкой кишки. Желудочная кислота и пищеварительные ферменты, необходимые для переваривания пищи, соединяются с ней в более нижнем отделе тонкой кишки. Благодаря этому пациент насыщается небольшими порциями и получает меньше калорий. Изменение выработки пищеварительных гормонов также оказывает положительное влияние на уровень сахара в крови.

Преимущества гастрошунтирования

1. В долгосрочной перспективе доля потери избыточной массы тела составляет 60–80% .
2. Благодаря уменьшению объёма желудка насыщение наступает после употребления небольшого количества пищи.
3. Изменение уровня различных пищеварительных гормонов даёт ряд преимуществ, включая подавление голода и улучшение течения сахарного диабета.
4. Доля потери избыточной массы тела и сохранения достигнутого результата в долгосрочной перспективе превышает 50%.

Мини-гастрошунтирование

Мини-гастрошунтирование — вид бариатрической операции, который становится всё более распространённым во всём мире. На первом этапе желудок пересекается аналогично рукавной гастрэктомии, и формируется длинный узкий желудок в форме банана. Затем обходится участок тонкой кишки длиной 150–200 см, после чего она соединяется с желудком одним анастомозом. По сравнению с классическим гастрошунтированием эта операция технически проще, поскольку создаётся только один анастомоз.

Недостатки мини-гастрошунтирования

У некоторых пациентов возможно развитие желчного рефлюкса из-за попадания желчи в желудок. Кроме того, при мини-гастрошунтировании могут наблюдаться те же осложнения, что и после классического гастрошунтирования, включая язву желудка и демпинг-синдром. Мы предпочитаем использовать эту операцию у пациентов, которые в долгосрочной перспективе повторно набрали вес после рукавной гастрэктомии и нуждаются в повторном хирургическом вмешательстве.

Билиопанкреатическое шунтирование с дуоденальным переключением (BPD/DS)

Операция билиопанкреатического шунтирования с дуоденальным переключением состоит из двух этапов. Сначала удаляется большая часть желудка и формируется рукавный желудок. На втором этапе выполняется шунтирование с участием сегмента тонкой кишки. Двенадцатиперстная кишка пересекается непосредственно ниже привратника — выходного отдела желудка, после чего более нижний отдел тонкой кишки соединяется с выходом из желудка.

После прохождения через вновь сформированный рукавный желудок пища минует длинный участок тонкой кишки и сразу попадает в её более нижний отдел. Таким образом, обходится примерно три четверти тонкой кишки. Ферменты поджелудочной железы и желчные кислоты, необходимые для пищеварения, встречаются с пищей только в конечном отделе тонкой кишки, где и происходит переваривание.

Поскольку при этой операции обходится очень длинный участок тонкой кишки, всасывание питательных веществ и потребление калорий значительно уменьшаются. Как и при рукавной гастрэктомии и гастрошунтировании, изменение кишечных гормонов подавляет аппетит и способствует хорошему контролю уровня глюкозы. Это один из наиболее эффективных хирургических методов лечения сахарного диабета.

Преимущества билиопанкреатического шунтирования с дуоденальным переключением

1. Обеспечивает более выраженное снижение веса, чем рукавная гастрэктомия и гастрошунтирование. Через пять лет доля потери избыточной массы тела составляет 60–70%.
2. Обеспечивает более эффективный контроль сахара, чем рукавная гастрэктомия и гастрошунтирование.
3. Снижает всасывание жиров примерно на 70%.
4. Поскольку обходится значительная часть тонкой кишки, снижение веса продолжается даже при употреблении обычных порций, так как всасывание питательных веществ существенно ограничено.